1

L110200006

一体化门诊诊查费

指针对一种疾病涉及专科众多的情况，在独立诊区内由2个及以上专科的医师提供门诊诊疗服务，含初建病历（电子或纸质），核实就诊者信息，询问病情，听取患者主诉，病史采集，进行一般物理检查，简要地向患者或家属告知病情，开具检查单，依据检查结果做出门诊诊断，根据病情提供治疗方案，并按规定书写门诊病历等。

次

200

桂医保函〔2021〕357号

广西壮族自治区人民医院  200元/次

2

L210200010

磁共振弥散张量成像

包括动态增强磁共振成像（DCE-MR）、磁共振灌注加权成像（PWI(ASL））、磁敏感加权成像（SWI）、磁共振扩散加权成像（DWI）、血氧水平依赖磁共振成像（BOLD）、体素内不相关运动成像（IVIM）等。去除身体金属物品，摆放适宜线圈，摆位，扫描，冲洗照片（胶片），图像后处理，医生完成诊断报告。

次

340

桂医保函〔2020〕74号
桂医保函〔2021〕368号

广西壮族自治区人民医院  340元/次

3

L250301021

肝素结合蛋白测定（免疫荧光干式定量法）

免疫法定量/半定量测定人血浆中的肝素结合蛋白水平。样本类型：血液。样本采集、签收、处理，加免疫试剂，温育，检测，质控，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受临床相关咨询。

一次性真空采血管

次

300

桂医保函〔2019〕183号
桂医保函〔2020〕74号
桂医保函〔2021〕368号

广西壮族自治区人民医院  300元/次

4

L250301022

人β淀粉样蛋白1-42（Aβ1-42）检测

样本采集，样本前处理，抗原抗体反应，洗涤，显色剂显色，上机分析，判定并审核结果，录入实验室信息系统，发送报告。

次

380

桂医保函〔2020〕17号

广西壮族自治区人民医院  380元/次

5

L250301023

人磷酸化tau-181蛋白检测

样本采集，样本前处理，抗原抗体反应，洗涤，显色剂显色，上机分析，判定并审核结果，录入实验室信息系统，发送报告。

次

380

桂医保函〔2020〕17号

广西壮族自治区人民医院  380元/次

6

L250402051

抗磷脂酶A2受体（PLA2R）抗体检测

样本类型：血清。样本收集、接收、前处理；试剂和仪器准备；检测样本，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受临床相关咨询。

次

345

桂医保函〔2021〕230号

广西壮族自治区人民医院  345元/次

7

L250403068

抗表皮基底膜抗体检测

抗表皮基底膜抗体、棘细胞桥粒

项

120

桂医保函〔2020〕74号
桂医保函〔2021〕368号

广西壮族自治区人民医院  120元/项

8

L250403069

抗桥粒芯糖蛋白-1抗体（抗Dsg-1抗体）测定

抗桥粒芯糖蛋白-1抗体（抗Dsg-1抗体）

项

120

桂医保函〔2020〕74号
桂医保函〔2021〕368号

广西壮族自治区人民医院  120元/项

9

L250403070

桥粒芯糖蛋白-3抗体（抗Dsg-3抗体）测定

桥粒芯糖蛋白-3抗体（抗Dsg-3抗体）

项

120

桂医保函〔2020〕74号
桂医保函〔2021〕368号

广西壮族自治区人民医院  120元/项

10

L250403071

抗表皮细胞基底膜抗体（类天疱疮抗体）测定

抗表皮细胞基底膜抗体或类天疱疮抗体（盐裂皮肤）

项

160

桂医保函〔2020〕74号
桂医保函〔2021〕368号

广西壮族自治区人民医院  160元/项

11

L250403073

抗BP180抗体

抗BP180-NC16A-4X抗体

项

90

桂医保函〔2020〕74号
桂医保函〔2021〕368号

广西壮族自治区人民医院  90元/项

12

L250404013-b

肿瘤坏死因子测定（TNF）（流式细胞仪法）

检测肿瘤坏死因子的含量。样品类型：血液。样品采集、签收、处理，定标和质控，检测样本，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受临床相关咨询。

项

60

桂医保函〔2021〕230号

广西壮族自治区人民医院  60元/项

13

L250501043

人微生物多样性检测

样本类型：粪便、宫颈粘液、口腔样本、皮肤样本。样本预处理基因组DNA提取、设计并合成引物接头、PCR扩增及产物纯化PCR产物走量/均一化、111uminaPE250文库构建、111uminaPE250高通量测序导出数据、数据分析。

例

2800

桂医保函〔2021〕357号

广西壮族自治区人民医院  2800元/例

14

L250700025F

胚胎植入前遗传学诊断技术

使用显微操作系统、激光破膜仪、PCR仪、遗传分析仪、杂交仪、荧光显微镜、芯片扫描仪、二代测序仪等仪器对配子、胚胎进行精准取样，包括极体、卵裂球、滋养层细胞等各种样本进行胚胎植入前遗传学诊断技术。

胚胎冷冻

次

3600

桂医保函〔2021〕230号

广西壮族自治区人民医院  3600元/次

15

L270500006

程序性死亡受体-配体1（PD-L1）蛋白伴随诊断

样本类型：组织。样本采集、签收、处理，加免疫试剂，检测，质控，医师判读计数，审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；检测结果用于确诊样本的PD-L1蛋白表达，用于指导免疫治疗用药。

次

2447

桂医保函〔2021〕230号

广西壮族自治区人民医院  2447元/次

16

L270800016

人纤维蛋白原降解产物DR-70检测（酶联免疫法）

样本类型：血清样本。样本采集、签收、处理（外周血离心后分离血清），与DR-70标准品、DR-70阳性质控品同时进行检测，进行DR-70定量分析，判断并审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受临床相关咨询。

份

320

桂医保函〔2021〕230号

广西壮族自治区人民医院  320元/份

17

L310300111

角膜共焦检查

指角膜厚度测量及角膜内皮细胞记数及角膜病原体检测

次/只

160

桂医保函〔2020〕17号

广西壮族自治区人民医院  160元/次/只

18

L310702024

植入式心电记录器安置术

皮肤清洁处理，在胸骨左缘和左胸骨中线，第1-4肋间的范围内安放电极，记录不同组合的双极心电图，判断理想植入部位。消毒铺巾，局部麻醉，根据选择的植入部位做切口，制备皮下囊袋，将心电事件监测器放进皮下囊袋后，逐层缝合皮下组织及皮肤。

植入式心电事件监测器

次

1013

桂医保函〔2021〕230号

广西壮族自治区人民医院  1013元/次

19

L310905028

经口直视胆管镜检查

咽部麻醉，镇静，润滑，消泡，电子十二指肠镜经口插至十二指肠乳头部位，胰胆管造影将胆管镜自母镜活检通道插入，经乳头开口沿导管插入胆管内，通过胆管镜进行直视检查。图文报告。不含监护、X线检查、活检、病理学检查

切开刀、活检钳

次

2100

桂医保函〔2019〕183号
桂医保函〔2020〕74号
桂医保函〔2021〕368号

广西壮族自治区人民医院  2100元/次

20

L310905029

经口直视胰管镜检查

咽部麻醉，镇静，润滑，消泡，电子十二指肠镜经口插至十二指肠乳头部位，胰胆管造影，将胰管镜自母镜活检通道插入，经乳头开口沿导管插至胰管内通过胰管镜进行直视检查。图文报告。不含监护、X线检查、活检、病理学检查

切开刀、活检钳

次

2100

桂医保函〔2019〕183号
桂医保函〔2020〕74号
桂医保函〔2021〕368号

广西壮族自治区人民医院  2100元/次

21

L311502008

多次小睡潜伏试验

含5次短暂PSG监测。6导脑电、心电、肌电、眼电电极安放，记录多种生物信号，摄像观测患者行为，每两小时记录一次，当天连续记录5次，人工报告。

次

650

桂医保函〔2021〕230号

广西壮族自治区人民医院  650元/次

22

L220301001-1

腹主动脉旁彩色多普勒超声常规检查

查看申请单要求，了解患者相应病史后，检查腹主动脉旁有无增生及占位性病变等。利用彩色及频谱多普勒协助诊断。观察并分析图像特点。

部位

74.1

桂医保函〔2020〕17号
桂医保函〔2020〕42号
桂医保函〔2020〕74号

广西中医药大学附属瑞康医院  74.1元/部位

23

L240500009

医用3D打印成形术

以数字模型数据为基础，通过增材制造的方式制作人体相关结构及病变形态的实体模型与辅助导板，制定更精准的手术方案、更优的手术流程，术前进行手术设计与手术预演，术中指导病变组织的切除及重建；制作与人体外观结构匹配的外固定和康复支具及辅助定位导板，制定更精准的骨组织固定方法。

次

大：3700元 中：2600元 小：1350元

桂医保函〔2021〕230号

广西医科大学第二附属医院  大：3700元/次 中：2600元/次  小：1350/次

24

L250101024

胎盘生长因子检测

样本类型：新鲜血液。样本采集、接收、离心、室内质控、上机检测、审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告：按规定处理废弃物；接受临床相关咨询。

项

380

桂医保函〔2020〕74号
桂医保函〔2020〕298号
桂医保函〔2021〕368号

广西医科大学第二附属医院  380元/项

25

L250101025

可溶性fms样酪氨酸激酶-1检测

样本类型：新鲜血液。样本采集、接收、离心、室内质控、上机检测、审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受临床相关咨询。

项

380

桂医保函〔2020〕74号
桂医保函〔2021〕368号

广西医科大学第二附属医院  380元/项

26

L250307030

尿中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白（NAGL）测定

免疫荧光干式定量法测定人全血、血浆及尿液中的中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白水平。

次

240

桂医保函〔2020〕298号

广西医科大学第二附属医院  240元/次

27

L250403094

九项呼吸道病原抗体测定

含嗜肺军团菌血清I型、肺炎支原体、Q热立克次体、肺炎衣原体、腺病毒、呼吸道合胞病毒、甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒I、II、III型。

次

300

桂医保函〔2020〕74号
桂医保函〔2021〕368号

广西中医药大学附属瑞康医院  300元/次

28

L270700019

组织/细胞原位核糖核酸（RNA）多聚酶链式反应检查诊断

从石蜡包埋组织，新鲜肿瘤组织、胸腹水、血液等样本中提取肿瘤细胞DNA；采用荧光定量聚合酶链式反应方法检测基因突变；每检测一人次均需设阳性对照及阴性，故每检测一人次需3人份试剂耗材。

次

640

桂医保函〔2020〕42号

广西医科大学第二附属医院  640元/次

29

L270800015

人半胱氨酸蛋白酶抑制剂S（CST4）检测（酶联免疫法）

样本类型：血清样本。样本采集、签收、处理（外周血离心后分离血清），与CST4标准品、CST4阳性质控品同时进行检测，进行CST4定量分析，判断并审核结果，录入实验室信息系统或人工登记，发送报告；按规定处理废弃物；接受临床相关咨询。

人份

398

桂医保函〔2021〕230号

广西医科大学第二附属医院  398元/人份

30

L310606004

复合式液氮实体肿瘤消融术

术前局部麻醉，消毒铺巾，影像扫描监测，进行经皮穿刺进针点和进针深度评估，在影像设备监测、导引下，采用设备的一次性使用无菌冷热消融针治疗针经皮穿刺至肿瘤靶向位置，行冷热消融治疗。

消融针

次

15000

桂医保函〔2021〕230号

广西医科大学第一附属医院  15000元/次

31

L310905032

内镜下胰胆管细胞刷取术

次

579.73

桂医保函〔2021〕230号

广西医科大学第二附属医院  579.73元/次

32

L311000046

体外物理振动排石治疗

摆适合体位，作用于床体振动器产生高能物理振动，通过人体介质传导至结石，将结石与组织分离成游离状态悬浮于液态空间，调节旋转的床体到利于结石排出的最佳角度，在振动作用下产生的直线振动推动力推动结石排出体外。治疗中用B超确定结石大小、形状、位置等，对结石排出效果时行检查。

次

1200

桂医保函〔2019〕183号
桂医保函〔2020〕74号
桂医保函〔2021〕368号

广西中医药大学附属瑞康医院  1200元/次

33

L330000018

双极高频超声双输出辅助操作

刀头

小时

237

桂医保函〔2019〕183号
桂医保函〔2020〕74号
桂医保函〔2021〕368号

广西中医药大学附属瑞康医院  237元/小时

34

L330201061

脑深部电刺激术中微电极记录

颅内钻孔，术中自靶点上10mm起进行电生理记录，确认目标核团后，应用微电极距针尖3mm处的宏刺激点进行测试刺激。刺激参数：电流为0.5～4.0mA，频率为120～180Hz，脉宽为60~90us。观察患者在不同刺激参数下的疗效和不良反应，直至完成靶点精准验证。

侧/次

18800

桂医保函〔2020〕17号
桂医保函〔2020〕74号

广西医科大学第二附属医院  18800元/侧/次

35

L330201062

脑功能区病变切除手术

含术中唤醒后运动、感觉和语言功能监测。包括运动区、感觉区、语言区等病变的手术切除

次

8944

桂医保函〔2019〕183号
桂医保函〔2020〕74号
桂医保函〔2021〕368号

广西医科大学第二附属医院  8944元/次

36

L330201063

侧颅底肿瘤切除术

上头架，麻醉，消毒铺巾，经颞骨、颞下窝入路，切开皮肤至颅骨，电锯电钻颅骨切开，暴露侧颅底肿瘤，显微镜下切除肿瘤，粘合材料封闭颇底，复位颇骨，缝合包扎。

次

6000

桂医保函〔2020〕298号

广西医科大学第二附属医院  6000元/次

37

L330201065

经颅内镜经蝶入路颅底斜坡肿物切除术

上头架，消毒铺巾，上鼻镜，气钻磨除鞍底，颅内镜下切开口腔上颚，并进行分离，然后切开颅底骨质，暴露肿瘤并小心分离，止血。进行斜坡肿瘤切除，该部位靠近脑干及重要血管，术中要仔细辨认分离及加以保护，避免损伤脑干及血管，电生理监测，以免引起严重后果。

次

6000

桂医保函〔2020〕298号

广西医科大学第二附属医院  6000元/次

38

L330201069

硬脑膜修补术

包括硬脊膜的修补；因颅脑、脊髓损伤、肿瘤及其他颅脑疾病需行颅脑或脊髓手术，术后引起的硬脑（脊）膜缺损，用硬脑膜补片行修补术。

次

4500

桂医保函〔2021〕230号

广西医科大学第二附属医院  4500元/次

39

L340100020-b

臭氧半身水疗

半身清洁，适当浓度的臭氧水，对靶部位淋洗、浸泡、湿敷治疗

次

100

桂医保函〔2021〕230号

广西医科大学第二附属医院  100元/次

40

L340100038

阴部/盆底肌磁刺激治疗

用于刺激和调节盆底神经和肌肉功能。采用盆底电生理治疗仪，患者取坐位，将磁刺激器置于盆底，给予适当刺激治疗。

电极片

次

180

桂医保函〔2020〕42号
桂医保函〔2020〕74号
桂医保函〔2021〕368号

广西医科大学第二附属医院  180元/次

41

L311000045

电子膀胱镜检查

会阴消毒，润滑麻醉尿道，电子膀胱镜连接显示器光源，插入电子膀胱镜，检查尿道、膀胱。不含活检。

一次性异物钳，一次性活检钳，一次性无菌泌尿导丝

次

1500

桂医保函〔2019〕183号

桂医保函〔2020〕74号

桂医保函〔2021〕368号

广西医科大学第一附属医院  1500元/次

42

L310905031

粪菌移植

指将分离好的粪菌液注入消化道。

人/次

838

桂医保函〔2021〕230号

广西医科大学第一附属医院  838元/人/次

43

L311300017

内热针经皮骨骼肌松解术

是将现代恒温加热技术与针法松解相结合，用特制针具针入人体腧穴或肌肉处，并辅以针身恒温加热的一种治疗技术，实施过程：定点，消毒，针刺，留针，起针。留针20分钟，3～5次治疗为一疗程。

一次性内热针具

部位

600

桂医保函〔2021〕230号

广西中医药大学附属第一医院  600元/部位

44

L330204024

脊髓神经电刺激系统植入术

含电极植入+术中测试（电极调整，疗效观察）

植入式延伸导线，刺激器，患者程控仪

次

4700

桂医保函〔2020〕17号

广西国际壮医医院  4700元/次

45

L340100040

高频盆底康复治疗

次

580

桂医保函〔2020〕42号

桂医保函〔2020〕74号

广西国际壮医医院  580元/次

46

L490000018

松烟墨宝疗法

松烟墨条、松烟

墨宝贴每部位

118

桂医保函〔2021〕357号

广西国际壮医医院  118元/每部位